原标题：一位89岁白叟的终究44天：严峻中风后被逼曲折四家医院
11月8日，规章89岁的母亲突发中风，进入一家三甲医院。
住院第11天，医师表明住院不能超越15天，需求转院。
进入第二家三甲才一周，又不得不转，由于医保控费，住院费用不能超越3万。
转入一家二级医院3天后，还要继续转，由于这家医院对章母的病况力不从心。
规章的母亲像留鸟相同曲折， 又进了一家三甲医院， 这次，她总算不必再转院……
12月19日，是规章89岁的母亲入院的第42天。这一天，他接到了医师的口头告知，说母亲或许熬不过当晚。
在曩昔的42天，他一向处于焦虑和不解之中。
11月8日， 规章的母亲因急性脑卒中（中风）入院，急性期往后，又因肺炎等并发症屡次堕入病危。在这短短42天内——很或许是他母亲生命的终究阶段，处于半昏倒期的她，插着胃管，被一次次抬上担架，已曲折进出了广州的四家医院。
此刻， 规章对现在入住的第四家医院充溢感谢——住院现已到了第15地利，医师还没有“赶”他们出院。
而之前的三家医院，除了一家二级医院因医疗水平所限，对并发症束手无策外，其它两家三甲医院，在住院住到必定时期，患者没有完全恢复时，医师就面露难色地让他们转院。
从住进第四家的医院的第一天起， 规章就开端胆战心惊，假如这次再要求转院，他不知道还能够动用哪些熟人联络，找到乐意接纳他母亲的第五家医院。
规章一向被一个问题困扰，为什么在患者没有进入完全的安稳时时，医院就这么刻不容缓让他们转院？他在广州斗争几十年，有安稳的收入、房产和人脉，是社会的中上阶层。他的母亲也有医保。他们在一个医疗资源极端足够，具有54家三级医院的省会城市，却堕入了一场不断寻觅接纳医院的困局。
△ 图片来自：yestone
他不知道的是，他眼中的患者，是亲人，是他不惜一切代价想连续其生命的母亲。而医院和医师眼中的患者，在医保控费、医院查核以及医院经济收益的多重束缚之中，已被贴上“自费患者”、“医保患者”、“重症患者”和“恢复患者”等五花八门的标签。每一种标签，既与相应的医治挑选相关，也触及一整套的医疗服务的收益与危险核算。标签的背面，是不同监管部分的不同查核系统，是前前后后不断出台或更迭的方针与指令，是或明或暗、令人难以揣摩的显规矩或潜规矩。
规章的遭受，绝非孤例。
住院不得超越15天，医院怎么正确的挑选患者？
11月8日那天早上， 规章89岁的母亲忽然坐在地上起不来，话也说不出，只需嗓子里宣布一些弱小的声响。
家人急迫把白叟送往就近的一家三甲医院。该院神经内科医师确诊中风。因白叟血管软弱，未实施溶栓处理，采取了保存医治。
白叟刚入院时，已处于昏倒状况，失去了言语和吞咽功用，插上了胃管，只能喂流质。经过两天的医治，病况逐渐安稳，恢复到半昏倒状况。住院住到第11天的时分，医师告知 规章，患者已渡过急性期，住院不能超越15天，需求转院。一起，医师提出，能够帮助联络等级低一些的二级医院。但就在那一天，白叟开端发烧，经查是肺部感染导致的肺炎，这是脑卒中引起的并发症之一。这家医院急迫采取了退烧办法， 规章忧虑病况重复，问医师能否再多住几天院，医师十分尴尬，说“医保规矩住院不能够超越15天”。
查遍广东省医保规矩，并未发现任何“住院不得超越15天”的字样。像 规章母亲这类状况，近几年却在广州市屡次发作，新闻媒体报道层出不穷，且每次广东省医保局都出头驳斥谣言称并无此相关规矩。
一位曾在广东公立医院系统作业多年，现在出来创业的一位民营医院院长分析，上述状况的确和医保联络不大，很或许触及以往公立医院绩效鉴定的一个方针“床位周转率”。这一方针要求公立医院进步就医功率，紧缩住院天数，与医院等级鉴定密切相关。在这一查核规范下， 规章母亲这种渡过急性期的中风患者，假如恢复阶段也在医院住院，将极大地下降床位周转率。
△ 图片来自：yestone
还有一个更重要的原因，在于大型公立医院遍及实施的与创收挂钩的奖金机制。
大型公立医院，特别是大城市的三甲医院，一床难求。大型公立医院像一个饭店，一张病床就像餐厅的一张桌子。“像广州这样的大医院，假如一张床位一天的消费小于3000元，医院是要赔钱的。”一位医疗范畴的专家解说。每个医院的内部查核，都有一个“人均创收”的方针，假如某个科室的人均创收低于全院的人均创收，就等于说这个科室是靠其他科室来养的，所以这个科室的人均奖金也会被拉低。因而，即使是科主任的亲属住院，他们也会遵从这一规矩，由于不乐意开罪科室的其它人。
在床位周转率与人均创收方针的压力之下，大型公立医院关于住院患者的挑选性倾向也就很明显了：住院收入越高越好，住院时间越短越好。
所以，大型公立医院首要乐意挑选急性疾病并有手术需求的住院患者，这类住院患者住院的前三天是花费最多的，由于各种查看、手术办法都在前三天里边。随后，花费将继续下降，因而患者一旦病况呈现平稳指征，医院就会要求患者转院。
在这一类住院患者里，大型公立医院又偏好挑选自费患者，由于自费患者的费用结算是即时的，患者住院时行将费用结算完毕，医院的收入最有确保。相比之下，医保患者只需自付的那部分是即时结算的，其他需求医保付出的部分，则需按季度结算，由医保付出给医院。
在2018年广东省全面实施大数据DRGs付出准则之前，当地实施的是总额控费准则，按季度结算。到了年末，各大医院的额度用完后，需求医保结算的部分，很或许医保就不再付出，这也导致各大医院一到年末就推诿患者，甚至连心脏支架、肝移植等“挣钱”的医保患者都不接纳，要求他们下一年再来做手术。
不幸的是， 规章的母亲恰恰是三甲医院最不乐意接纳的住院患者，是“经济价值百科”不高的患者。首要，她在这家三甲医院，13天总共花费了三万元，每天的均匀住院花费并不高，不到3000元，今后病况安稳后，费用会更低。其次，她是年末入院的医保患者，在这三万元中，只自付了5000元，剩下医保结算的部分，医院是否能拿到，仍是不知道。在这种不确定下，医院只能在此刻要求她转院。
在临走的时分，医师安慰他，真实不可，能够在出院15天后再转回来。之所以要离隔15天之久，是由于这样才干够脱节医院“分化住院”的嫌疑。
收到病重告知书，又面对第2次转院
假如母亲进入相对平稳的恢复期， 规章并不抵抗转到二级医院或恢复医院。但母亲一向在发烧，肺炎并未完全治好，因而 规章拒绝了第一家三甲医院向下级医院转诊的提议，又托联络找到了另一家三甲医院。
本来方案把第一家三甲医院的15天住院期“住满”再转院，不曾想在白叟入院的第13天，第二家三甲医院告知 规章，神经内科现在有床位空出来，主张立刻转院，由于“不确保两天后是否还有空床”。
那天是11月21日，一个周四，当天下午6点转入了第二家三甲医院。 规章的忧虑并非多虑，转院期间母亲肺炎没有好转，高烧未退。入院两小时后，这家医院又查看出她的心脏有房颤问题，加之脑梗塞的面积大，有或许复发。医院随即下发了病重告知书。
在这次住院期间，母亲的状况十分危殆。因一般抗生素呈现耐药性，医师不断换新的抗生素，终究在入院第四五天后，操控住了病况，患者退烧，眼睛也变得有神。
但就在此刻，医院又提出了转院的要求。转院的原因不是由于住院时间，而是由于医保控费问题——其母住院的费用不能超越三万元。在这家医院， 规章母亲运用的都是十分好的抗生素，住院8地利，费用已挨近三万元的上限。
这家医院是广东省前史最悠长的医院，也是全省数一数二的三甲医院。 规章为了转入这家医院，颇费周折。阅历过母亲病况的重复，这一次，他不敢轻率转院，所以向医院提出能否留院调查几天，等病况完全安稳后再脱离？医师仍是尴尬地表明力不从心。 规章提出，只需能留在这家医院，今后的费用能够不必医保，走自费。
让他意外的是，医院指出这种转化现在已不或许完成。在大约一两年之前，一个患者是能够在医保和自费之间转化身份，重复处理出院和入院手续的。“医保张三”和“自费张三”在信息系统中，可当作两个不同的身份，重复入院，躲避医保监管。这种做法，不只不影响与住院相关的查核方针，还能给医院更多创收，深受广阔医师欢迎。约在2018年前后，医保监管方发现了这种状况，并予以及时阻止：只需是同一个人，运用的是同一个病案号，就无法以医保、自费的两层身份进行转化。
广东省某三甲医院神经外科的一位主治医师谈到， 规章母亲的这种状况，理论上能够由神经内科转出，再转入同一家医院的呼吸科，由于她的中风状况已平稳，现在是重症肺炎。这是医保答应的方法：因不同病症入住同一所医院的不同科室。但在实际操作中，呼吸科不乐意接纳这种有其它疾病记载的患者。并且，在这家人满为患的三甲医院，年末是呼吸疾病高发期，床位和医保额度都是最严重的时分。
在屡次央求下，关于自费，医师给出了另一个解决方案：先让 规章的母亲处理出院手续，然后再入院，自费进入医院的全科归纳科。
规章估算了一下，假如将母亲转入全科归纳科，一天仅住院费和护理费就高达1100元-1700元，加上药品费、会诊费和项目费，花费很或许在15天内就超越10万元。假如长时间住院，费用对 规章全家也是一笔不小的担负。
终究， 规章已不想再费事朋友，也不想让母亲重复折腾。他仍是将母亲转入了这家三甲医院引荐的一家以恢复为主的二级医院。暂时以二级医院为一个过渡，假如病况呈现重复，能够再转入此前跟他许诺过的，15天之后能够转回去的第一家三甲医院。
双向转诊：只能下转不能上转
看到 规章母亲此前的医治陈述，一传闻他的母亲仅退烧两三天，这家二级医院的医师立刻面露难色。他说：“肺炎最好安稳一周到两周再过来，不然呈现重复，咱们这家医院是没有救治才干的。”
不幸言中， 规章的母亲在11月29日入住第三家医院，第三天后又呈现了发烧的状况，这仍是由于肺部感染未完全康复形成的。此外，母亲又呈现了肝功用衰竭的问题。这家二级医院忧虑状况拖久了患者出问题，主张 规章立刻转院。
此刻，间隔 规章母亲脱离第一家医院尚缺少15天，因而不能回去第一家医院。 规章期望这家二级医院能够帮他直接转诊到一家三甲医院。
这家二级医院却无法直接联络三甲医院转院，医师给 规章提了一个主张，先转往一家三甲医院的急诊科，再由急诊转往呼吸科的住院部。并且，医师提示 规章，仍是需求找一下熟人——之前，他们医院的转院患者呈现了三甲医院急诊科拒收的状况。
此刻， 规章的不解完全转化为愤恨，这边要出院，那儿入院又得不到确保，患者哪能受这罪？他不知道的是，尽管双向转诊是医改的一个方针，但在实际中，却总是呈现向下转诊简略，向上难的局势。经过多年的开展，我国的大型三甲医院已成为超级航母，其他的二级医院在医治才干上难以望其项背；大型三甲医院不缺患者，人满为患，而二级以下的医院门可罗雀。那些“经济价值百科”不高的患者，往往成为大医院的烫手山芋，纷繁被转到二级医院。而一旦二级医院处理不了这种状况，大医院由于床位满或医保控费原因，封闭了这类患者的向上转诊途径。在广州这样的城市，这一状况相同难以防止。
时间急迫， 规章不得不找到另一位熟人，12月3日，将母亲急迫转往第三家三甲医院的呼吸科——这儿堪称是全广东最尖端的呼吸科室。
即便如此， 规章母亲的状况却没有好转。在住院第三、四地利，患者发烧加剧，最高烧到39.8度，血压最高时超越200。这家医院开端不断互换抗生素，与此一起，患者的肾功用、肝功用也呈现了问题。
她的身体，已变得极端软弱，像一艘处处漏水的船，时间或许淹没。每逢新问题呈现，就用新的药物限制，然后再呈现新的问题，再用新的药物平衡……
当住院住到第十地利， 规章开端严重，每次医师查房，他生怕医师提出转院的问题。或许是母亲的病况真实危重，不符合哪怕是形式上的出院指征，医师一向没有自动提及出院的问题。
12月14号，医师总算找到了 规章，谈的却不是转院的问题，而是由于患者状况危殆，问询假如抢救，是否承受做心脏人工按压、上呼吸机、进ICU等。
这一次， 规章和弟弟商议，达成了“创伤性救治不做，用药物医治”的一致，他们也在心里默契地达成了另一个一致：母亲随时或许会脱离。
留鸟般的患者和无法的医师
规章母亲的阅历，总有完毕的一天。但无解的问题，仍旧摧残着亲人。
“假如一向留在第一家医院，是否母亲现在现已病况安稳？”
“从一家医院，转往另一家医院，医保总的费用并没有削减，反倒加剧了患者的担负。”
“假如找不到熟人转院，是否母亲早已脱离人世？”
住院医治，一向到状况安稳再出院，这一入情入理、再简略不过的普适准则，为安在实际中行不通了？终究，呈现在患者及其家族面前的是无情的频频转院，而现象背面则是在医政、医保的两层方针叠加之下，医院与医师疲于应对，并难以防止地呈现了行为歪曲。
△ 图片来自：yestone
从医政主管部分的视点来看，无论是床位周转率仍是人均创收方针，它们对公立医院的查核逻辑都在于，在给定的资源之下——必定数量的床位，或必定数量的医护人员，应该尽或许地进步“产出”。这种产出，有时以收治更多的患者来衡量（比方经过添加床位周转率进步患者收治率），有时经过更多的人均收入来衡量。这一查核逻辑从医院服务供应端动身，不乏合理性，由于公立医院特别是公立大型医院，近年来正被日益面向公益性的、公共服务机构的人物。
公立医院一方面带着公益事业单位的束缚，无法自主决议医师薪酬、医治项目费用和药价；另一方面，在生计方面却被面向市场，要靠本身的服务营收来养活医院和医师。所以，在自觉与不自觉之间，医院开端挑选患者，在创收和防止医保赏罚两个准则之下做挑选。在公立医院变革没有发展完全时，医改方针，有或许会呈现“上有方针、下有对策”的状况；当监管方发现一个“对策”，堵一个“对策”时，却未曾料到，终究受损的很或许是 规章母亲这样的患者——一位89岁的白叟，在最需求住院的时分，被逼不断转院，成了“留鸟患者”。
广东省医保部分曾提出，在2018年元月全省实施大数据DRGs之后，每个病例都各自的DRGs病组付费，越杂乱的病，分值就越高，医院得到的医保付出就越高。在新准则下，医院现已不会发作因费用操控而推诿患者的状况。
但为何 规章的母亲，仍旧会面对这样的一种状况？
广州某三甲医院一位脑外科主任直言，各家医院还在了解大数据DRGs规矩的过程中。在大数据DRGs付出准则之下，某家医院在一个病组的分值（也即该病组能够从医保基金得到的付出金额），取决于当年全市一切相同病组的均匀分值。在这一规矩下，每家医院要到年末才干得到均匀分值的数据，然后得以与医保基金结算。所以，医院对病组分值就缺少前瞻性，往往按上一年的相似病组的结算费用，作为决议医治服务量的根据。
在大数据DRGs实施仅两年，广州各家医院尚在探索新规矩的状况下，医院、医师天然不敢冒险，特别到年末时分，更是对接纳住院患者慎之又慎。担任治病的医师，一起也不得不成为一个“算账的人”。
而 规章的母亲，一位89岁的病危白叟，就在2019年的这个冬季，在自己的家园像留鸟一般曲折迁徙，成为我国医改的这一特别阶段，各方要素叠加之下的终究遭受的仅有承当者。
（文中规章为化名。发稿前夕，咱们得知他的母亲于12月21日早上逝世。）
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